たん焼一隆本店 全国発送注文用紙
このページをプリントアウトし、必要事項をご記入の上FAX送信してください

FAX番号 022-261-4026

●ご依頼主様 (*は必須項目)

お名前*  
ご住所(郵便番号も)*  
電話番号(市外局番から)*  
Eメール  

●お届け先 (上記と異なる場合のみご記入ください)

お名前  
ご住所  
お電話番号(市外局番から)  

●商品名

牛たんパック(250g・約2人前入)2,200円[税込]               個
テールスープ(約2人前入)1,000円[税込]               個
南蛮みそ漬(90g入)500円[税込]               個
赤身牛たんパック(250g・約2人前入)1,200円[税込]               個

●お支払い方法

 ○で囲んでください   代金引換 ・ 銀行振込 ・ クレジットカード決済(Eメールアドレスのご記入必須)

●指定配達日時 (ご注文日の5日後よりご指定可能です)

    月   日  時間帯を○で囲んでください  午前中 ・ 14~16時 ・ 16~18時 ・ 18~20時 ・ 19~21時

●備考欄